AEDの短期レンタルの申し込みフォーム

AED短期レンタルの申し込みフォーム

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※総支払額が55,000円以下及び複数個口の場合は代引きは選択できません。

会社名・団体名*
申込者氏名*
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郵便番号*	－
都道府県*
住所*
固定電話*
ＦＡＸ
携帯電話（宅配業者の為にも出来るだけ記載してください。）
ご連絡先メールアドレス*
主とする利用場所の住所・施設名等（契約先と異なる場合記載してください。）
AED受取人情報：氏名・連絡先・住所（変更がない場合は記載不要）
契約書・請求書の送信方法*	メール希望 FAX希望どちらでも可（メール優先となります）
お支払い方法	前振り込み代引き
AEDのレンタル機種*	CU-SP1（小児切替スイッチ付） AED-3100（小児切替スイッチ付）サマリタンPAD350P(予備パッドはオプション）ハートスタートHS1（予備パッドは成人）
レンタル台数*
レンタル期間　記載例：2020年〇月〇日～20〇〇年〇月〇日*
オプション：使い捨て消耗品の加入の有無　加入の場合はAEDの利用環境を選択してください。	加入しない一般イベント（スポーツを行わないイベント・工事現場等）スポーツイベント（テニス、ウォーキング、運動会等）激しいスポーツイベント（マラソン、バイク、激しい競技等）
連絡事項