AED短期レンタルの申し込みフォーム

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会社名・団体名*
申込者氏名*
ふりがな*
部署名・役職
郵便番号*
都道府県*
住所*
電話番号*
FAX
携帯電話(宅配業者の為にも出来るだけ記載してください。)
ご連絡先メールアドレス*
主とする利用場所の住所・施設名等(契約先と異なる場合記載してください。)
AED受取人情報:氏名・連絡先・住所(変更がない場合は記載不要)
契約書・請求書の送信方法*


お支払い方法

AEDのレンタル機種*



レンタル台数*
レンタル期間 記載例:2020年〇月〇日~20〇〇年〇月〇日*
オプション:使い捨て消耗品の補償加入の有無*

AEDの利用環境(補償加入の場合はチェックしてください)


連絡事項