トレーナー機材レンタルのお申込みフォーム

トレーナー機材レンタルのお申込み

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※総支払額が55,000円以下及び複数個口の場合は代引きは選択できません。

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ダミー人形レンタル種別選択*	ダミー人形は不要レールダル：成人用訓練用ダミー人形（上半身・上着付き）推奨 JAMY：成人用訓練用ダミー人形（上半身・上着付き）リトルジュニア（小児）訓練用ダミー人形(上半身・上着付き）リトルベビー（乳児）訓練用ダミー人形（脱着衣あり）リトルベビー（乳児）訓練用ダミー人形（固定着衣あり）
ダミー人形のレンタル数を記載して下さい。複数機種の場合は内訳を記載して下さい。〇体*
AEDトレーナーユニットの種別*	AEDトレーナーユニットは不要 AED-3100（小児切替えスイッチ付） AED-3150（小児切替えスイッチ付） AEDライフパック　CR2（小児切替えスイッチ付） AED CU-SP1（小児切替えスイッチ付） AED　サマリタン　PAD350P AED　サマリタン　PAD450P AED ハートスタートHS1
本物の期限切れ使い捨て電極パッドの選択（1部機種対象外）*
AEDトレーナーユニットのレンタル数を記載して下さい。複数機種ある場合は内訳を記載して下さい。〇台*
人工呼吸用の感染予防具	不要使い捨て逆止弁付人工呼吸用感染予防具（簡易式）フェイスシールド（1個330円税込み）バックバルブマスク（レールダル・アンブ）【レンタル】
人工呼吸用予防具の個数
お支払方法（掛売対応不可）前振り込みの支払日は弊社指定期日内とします。*
レンタル期間を記載して下さい。西暦〇年〇月〇日～〇月〇日迄*
お届け先が契約先以外の住所の場合は詳細送付先を記載して下さい。受取人・住所・連絡先
連絡事項

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